Esta figura representa um modelo de Markov de nível individual (microssimulação) que inclui 11 estados de saúde, cada um representado por uma forma oval, refletindo o curso do transtorno depressivo maior leve ou moderado a grave. A simulação começa com um paciente hipotético com idade entre 18 e 75 anos (a idade é retirada de uma distribuição) com um primeiro episódio depressivo maior leve ou moderado a grave. Em cada ciclo de 1 semana, um paciente tem a oportunidade de alternar entre estados de saúde. O modelo leva em conta a idade de início do transtorno depressivo maior, conta o número de eventos recorrentes e modifica o risco de futuros episódios depressivos maiores e mudanças no tratamento de acordo. Leva em consideração a probabilidade de morte por suicídio de acordo com a gravidade da doença e a probabilidade de internação no estado de saúde depressão complexa. A transferência para o estado de saúde de depressão complexa depende do número de episódios depressivos maiores anteriores (n ≥ 3).



Realizamos uma pesquisa bibliográfica em 27 de outubro de 2016, de revisões sistemáticas que comparassem TCC, terapia interpessoal ou terapia de suporte com cuidados habituais, controle de lista de espera ou farmacoterapia em pacientes ambulatoriais adultos com transtorno depressivo maior e/ou transtorno de ansiedade generalizada. Desenvolvemos um modelo probabilístico de transição de estado em nível individual para uma coorte de pacientes ambulatoriais adultos com idade entre 18 e 75 anos com diagnóstico primário de transtorno depressivo maior para determinar a relação custo-efetividade da TCC individual ou em grupo (como uma forma representativa de psicoterapia estruturada) versus cuidados habituais. Também estimamos o impacto orçamentário de 5 anos do financiamento público da psicoterapia estruturada em Ontário. Por fim, entrevistámos pessoas com perturbação depressiva major e/ou perturbação de ansiedade generalizada para compreender melhor o impacto da sua condição na sua vida quotidiana e a sua experiência com diferentes opções de tratamento, incluindo psicoterapia. Dos 15 estudos elegíveis,55–69 14 examinaram a relação custo-eficácia da TCC, 1 examinou a relação custo-eficácia da terapia interpessoal,58 e nenhum examinou a relação custo-eficácia da terapia de suporte. Nenhum estudo afirmou se os pacientes foram diagnosticados com transtorno de ansiedade generalizada, mas foi relatado que alguns pacientes tinham ansiedade. As pessoas que entrevistamos relataram consistentemente o impacto negativo que o transtorno depressivo maior e o transtorno de ansiedade generalizada tiveram na sua qualidade de vida.

Tratamentos De Segunda Linha: Farmacoterapia

Em Ontário, a prestação de psicoterapia por um psiquiatra ou outro médico com formação em psicoterapia é financiada publicamente. Os serviços prestados por outros profissionais de saúde regulamentados (ou seja, registrados) e treinados (por exemplo, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psicólogos, psicoterapeutas e assistentes sociais) podem ser gratuitos para os pacientes se os serviços forem oferecidos em hospitais, clínicas ou clínicas financiadas pelo governo. Outros serviços gratuitos incluem programas de assistência a funcionários, clínicas comunitárias, grupos de apoio, linhas de socorro e centros de acolhimento. Seu médico de atenção primária ou psiquiatra pode prescrever medicamentos para aliviar os sintomas. No entanto, muitas pessoas com depressão também se beneficiam ao consultar um psiquiatra, psicólogo ou outro profissional de saúde mental. Selecionamos uma versão modificada de uma metodologia de teoria fundamentada para analisar transcrições de entrevistas com participantes, porque essa metodologia captura temas e permite que elementos da experiência vivida sejam comparados entre os participantes. A natureza indutiva da teoria fundamentada segue um processo iterativo de obtenção, documentação e análise de respostas, ao mesmo tempo em que coleta e analisa dados usando uma abordagem comparativa constante.162,163 Através desta abordagem, a equipe codificou transcrições e comparou temas usando o programa de software qualitativo NVivo (QSR International , Doncaster, Victoria, Austrália).



Consideramos 11 estudos parcialmente aplicáveis ​​à nossa questão de pesquisa, pois tinham algumas semelhanças com a nossa população de caso base e comparadores. As principais diferenças foram a curta duração do acompanhamento e a falta ou inclusão de pacientes com doença leve. No entanto, nenhum dos estudos foi realizado no Canadá ou em Ontário; assim, os resultados das análises de custo-eficácia não podem ser directamente traduzidos para o contexto de Ontário devido às diferenças nos sistemas de saúde. O Apêndice 4 descreve a aplicabilidade dos estudos incluídos ao contexto do sistema de saúde de Ontário e aos objetivos do nosso estudo. As estratégias de busca foram desenvolvidas por bibliotecários médicos usando vocabulário controlado (por exemplo, Medical Subject Headings) e palavras-chave relevantes. Filtros metodológicos foram utilizados para limitar a recuperação a revisões sistemáticas, meta-análises e avaliações de tecnologias em saúde. A estratégia de pesquisa final foi revisada por pares usando a lista de verificação Peer Review of Electronic Search Strategies (PRESS).17 Alertas automáticos de banco de dados foram criados em CINAHL, Embase, MEDLINE e PsycINFO e monitorados durante a revisão da avaliação de tecnologias de saúde.

Tratamentos Complementares E Alternativos

A farmacoterapia foi iniciada com a dose diária mais baixa de sertralina, de acordo com as diretrizes CANMAT de 201671,84–87 e a prática clínica (conforme estabelecido através de consulta com especialistas). Realizamos a primeira análise de cenário apenas para a população com transtorno de ansiedade generalizada, tratada com 10 sessões de TCC. Para estimar a relação custo-efetividade da TCC versus cuidados habituais, preenchemos o modelo com parâmetros relacionados à eficácia da TCC, serviços públicos de saúde e custos. Em comparação com os cuidados habituais, o tratamento com psicoterapia estruturada (TCC ou terapia interpessoal) representa uma boa relação qualidade/preço para adultos com perturbação depressiva major e/ou perturbação de ansiedade generalizada. A opção mais acessível é a psicoterapia estruturada em grupo fornecida por não-médicos, com o uso seletivo de psicoterapia estruturada individual fornecida por não-médicos ou médicos para aqueles que mais se beneficiariam dela (ou seja, pacientes que não estão se envolvendo bem ou aderindo à terapia de grupo). As pessoas com quem conversamos que vivenciaram transtorno depressivo maior ou transtorno de ansiedade generalizada relataram experiências positivas com psicoterapia. No entanto, também relataram ter enfrentado um grande número de barreiras que os impediram de encontrar uma psicoterapia eficaz em tempo hábil.

• Atribuímos distribuições para parâmetros de entrada e amostramos repetidamente dessas distribuições (ver Tabelas 4 a 7).7).
• O papel dos consultores especialistas foi ajudar a contextualizar as evidências e fornecer conselhos sobre o uso da TCC, terapia interpessoal e terapia de suporte para o tratamento do transtorno depressivo maior e do transtorno de ansiedade generalizada.
• A estratégia de pesquisa final foi revisada por pares usando a lista de verificação Peer Review of Electronic Search Strategies (PRESS).17 Alertas automáticos de banco de dados foram criados em CINAHL, Embase, MEDLINE e PsycINFO e monitorados durante a revisão da avaliação de tecnologias de saúde.
• Devido à natureza pessoal e única da experiência de cada pessoa com um problema de saúde mental, as jornadas de tratamento dos participantes e os benefícios percebidos do tratamento variaram.

Muitos fatores predizem uma depressão de difícil tratamento, incluindo perfil clínico (ansiedade comórbida, sintomas psicóticos, sono insatisfatório, baixa autoestima), alta carga médica, comprometimento cognitivo coexistente. A resposta parcial representa o risco de depressão recidivante crônica, não adesão a outros tratamentos para distúrbios médicos coexistentes, sobrecarga do cuidador familiar e suicídio.

Tratamentos De Neuromodulação

Estas conclusões podem, no entanto, ser utilizadas para orientar a tomada de decisões sobre as populações específicas de pacientes no Ontário abordadas nos estudos avaliados pela Health Quality Ontario. A maioria dos estudos comparou a TCC combinada com farmacoterapia com apenas farmacoterapia (ou seja, cuidados habituais). A TCC foi realizada nos primeiros 4 meses de tratamento (ou seja, nas fases aguda e de continuação). O número total de sessões presenciais de TCC nas análises de custo-eficácia baseadas em ensaios variou de 566 a 18,67 e as sessões duraram normalmente de 50 a 90 minutos.



A psicoterapia (terapia de conversação) é um dos tratamentos mais comuns para o transtorno depressivo maior (TDM), também conhecido como depressão clínica ou depressão grave. Durante a psicoterapia, você se encontra com um profissional de saúde mental treinado – como um psiquiatra, psicólogo ou terapeuta licenciado – para falar sobre seu TDM e como ele afeta sua vida. O transtorno depressivo maior, ou TDM, é uma condição médica altamente prevalente e cara, com uma prevalência ao longo da vida de cerca de 16% entre adultos nos EUA e uma prevalência em 12 meses de cerca de 7%; cerca de 13,5 milhões de adultos experimentaram TDM no ano passado e 34 milhões irão experimentá-lo em algum momento, e as mulheres têm 1,5 a 3 vezes mais probabilidade de experimentá-lo. Pode ocorrer em qualquer idade, mas a maioria apresenta o primeiro episódio depressivo por volta dos trinta anos.

Manual Diagnóstico E Estatístico De Transtornos Mentais (DSM-

Estratégias comportamentais também são utilizadas para aumentar atividades prazerosas no tratamento da anedonia. A psicoterapia mais estudada para a depressão, a TCC tem o maior peso de evidência quanto à sua eficácia. A psicoterapia interpessoal (IPT) é uma intervenção estruturada e breve que aborda questões sociais que mantêm a depressão. A terapia de resolução de problemas (PST) ensina a definir problemas pessoais, desenvolver múltiplas soluções, identificar a melhor e implementá-la, para então avaliar sua eficácia. A pesquisa indica que esses tratamentos são consistentemente mais eficazes do que a lista de espera ou outros tratamentos de contato mínimo. Metanálises que comparam a eficácia da TCC, IPT e PST não indicam grandes diferenças na eficácia entre esses tratamentos. Os resultados desta análise económica são generalizáveis ​​para adultos ambulatoriais com transtorno depressivo maior leve a grave e/ou transtorno de ansiedade generalizada, mas não podem ser generalizados para adultos com depressão resistente e complexa que apresentam alto risco de suicídio ou estão sendo tratados com intervenções múltiplas e complexas.

• Também estimamos que, para fornecer psicoterapia estruturada a todos os adultos com transtorno depressivo maior (isolado ou combinado com transtorno de ansiedade generalizada) em Ontário até 2021, seriam necessários cerca de 500 terapeutas para fornecer terapia de grupo, e 2.934 terapeutas seriam necessários para fornecer terapia individual.
• Na maioria das avaliações de custo-efetividade que analisamos (9 baseadas em ensaios e 5 baseadas em modelos), e em comparação com os cuidados habituais, descobrimos que a TCC apenas ou em combinação com farmacoterapia representa uma boa relação custo-benefício para adultos com depressão maior.
• Por exemplo, examinamos o custo-efetividade da terapia interpessoal (cenário 3), a mudança nas estimativas de custo-efetividade se a eficácia da TCC fosse reduzida em 25% (cenário 4), e a mudança nas estimativas de custo-efetividade se o número de sessões de TCC fosse apenas 6 (cenário 11).

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